Is extramuralisering te ver gegaan?

Die vraag klinkt steeds vaker in het debat over mentale gezondheid en wonen. In een nieuwe blog stelt directeur Jeroen Pepers dat niet zelfstandig wonen het probleem is, maar het ontbreken van passende ondersteuning. Hij schrijft over hospitalisering, de grenzen van zelfredzaamheid en waarom goede ambulante zorg en samenwerking essentieel zijn voor echte inclusie.

“Het hospitaliseren bij cliënten vindt plaats op dag twee.” Een uitspraak van een bestuurder van een van onze lidorganisaties die me is bijgebleven. Wat raakt iemand kwijt op dag twee? De vanzelfsprekendheid om zelf te bepalen wanneer je opstaat. Het overzicht over je eigen huishouden. De rol van buurman, collega of van degene bij wie de post wordt bezorgd. Op dag tien is het netwerk kleiner geworden. Op dag honderd is “cliënt” een identiteit geworden. En iedere bestuurder in onze sector weet: die identiteit leg je niet zomaar weer af.

Maar hospitalisering gebeurt niet alleen binnen de muren van een instelling. Het gebeurt ook in een flat waar al weken niemand meer aanbelt. In een leven dat zó “zelfstandig” is geworden dat niemand meer helpt om iets aan te vragen. Verwaarlozing in naam van zelfredzaamheid is geen inclusie — het is afzondering met een andere postcode. Wie alleen oog heeft voor hospitalisering binnen instellingen, maar niet voor deze vorm van eenzaamheid, mist een belangrijk deel van het probleem.

De relatie met de omgeving verandert

Mensen worden cliënt en de relatie met hun omgeving verandert. Er gaat iets verloren: eigenheid, verantwoordelijkheid, zelfzorg. Naasten doen vaak een stap terug en laten het contact over aan professionals. De beschikbaarheid van een professional en de focus op behandeling zijn waardevol. Maar tegelijkertijd gaat er ook iets verloren. En dat verlies moet later vaak met veel moeite worden hersteld. De stap van cliënt naar mens, van cliënt naar burger, is groot. Daarom moeten we hospitalisering blijven bestrijden.

Dat is belangrijk om in gedachten te houden bij extramuralisering: het verplaatsen van zorg van instellingen naar de thuissituatie. Sinds de jaren zeventig werken we daaraan, met een sterke versnelling tussen 2014 en 2020. Dat proces zet ook andere maatschappelijke partners in beweging. In Amsterdam liet een grote woningcorporatie afgelopen jaar onderzoeken: is extramuralisering te ver gegaan? Daarbij klonken ook opmerkingen als: “deze mensen zijn nooit eerder onze huurders geweest” en “ze horen niet in onze wijken”.

Geen ggz maar sociale problemen

Die opmerkingen verdienen weerwoord. Veel van deze mensen waren juist wél huurders, bijvoorbeeld van voormalige gemeentelijke woonbedrijven. Bovendien kent mentale gezondheidsproblematiek vaak een wisselend verloop: mensen zijn lange tijd stabiel, maar kunnen tijdelijk ontregelen. Moeten zij vanwege zo’n periode uit hun wijk verdwijnen? De commissie Dannenberg adviseerde tien jaar geleden al van niet.

Opvallend genoeg liet het Amsterdamse onderzoek ook iets anders zien. De problemen in de wijk werden nauwelijks veroorzaakt door mensen die met begeleiding zelfstandig wonen. Daarover waren juist weinig klachten. De meeste overlast kwam van mensen die niet in beeld waren bij de zorg en vooral sociale problemen hadden in plaats van ggz-problematiek. Een belangrijke conclusie die in het publieke debat vaak onderbelicht blijft.

Twee manieren waarop het misgaat

Stel dat we gehoor geven aan de roep om mensen weer “terug naar de bossen” te sturen. Wat is dan de prijs? Vooral een prijs in mensenlevens. Iemand die nu zelfstandig woont met begeleiding heeft een huisarts in de wijk, een baantje, een buurvrouw die merkt als hij een week niet buiten komt. Die persoon haalt zelf brood, kiest zelf wat hij eet en leert van fouten, zoals een keer te laat huur betalen. Dat lijken kleine dingen, maar ze zijn groot. Het is het verschil tussen een leven leiden en een leven krijgen aangereikt.

Maar er is ook een tweede risico. Dat ontstaat wanneer extramuralisering wordt verward met “zoek het zelf maar uit”. Wie iemand met ernstig psychiatrische aandoeningen in een huurflat zet en daarna loslaat, doet niet aan inclusie. Die laat iemand verdrinken in een wereld die te veel vraagt. Plannen, overzicht houden, omgaan met prikkels en op tijd hulp vragen zijn vaardigheden die door psychische problemen onder druk kunnen staan. Mensen “leren het niet vanzelf” door maar aan hun lot overgelaten te worden. Veel mensen die wij in onze sector zien, zijn gestopt met hulp vragen omdat het al zo vaak niet lukte. Die stilte is geen autonomie, maar uitputting.

Inclusie betekent steun die meebeweegt

Inclusie betekent daarom niet dat steun verdwijnt. Inclusie betekent steun die meebeweegt — met klachten, levensgebeurtenissen en herstel. In de afgelopen decennia heeft de sector daarvoor methoden ontwikkeld, gebaseerd op drie pijlers.

Ten eerste: ondersteuning die meebeweegt met het verloop van klachten. Niet eenmalig op- en afschalen, maar intensiveren wanneer het nodig is en afbouwen wanneer het kan.

Ten tweede: herstelgericht werken. Verbinding, hoop, betekenisvolle rollen en een identiteit die verder gaat dan alleen “cliënt”. Regie groeit terug wanneer iemand merkt dat hij ertoe doet.

Ten derde: cognitieve ondersteuning die helpt zonder alles over te nemen. De Cognitieve Adaptatie Training (CAT), ontwikkeld door GRIP Research vanuit Lentis, is daar een voorbeeld van. Met praktische hulpmiddelen wordt het dagelijks leven beter hanteerbaar, terwijl iemand zelf de regie houdt.

Dit zijn geen idealistische toekomstbeelden. Het gebeurt vandaag al: bij Lentis, in resourcegroepen en in sterke ambulante teams. Het probleem is niet dat we niet weten hoe het moet. Het probleem is dat het nog onvoldoende wordt opgeschaald.

Onze opdracht als ggz-sector

Daar ligt ook onze opdracht als ggz-sector. We moeten onze rol pakken – niet later, maar nu. Dat betekent dat ondersteuning binnen de Zorgverzekeringswet flexibeler moet worden, zodat hulp kan meebewegen met klachten en levensgebeurtenissen in plaats van vast te zitten aan producten en indicaties. Het betekent ook investeren in outreachende zorgvormen zoals bemoeizorg, FACT, IHT en resourcegroepen, zodat mensen in beeld blijven. En het betekent beter verbinden: tussen ggz en sociaal domein, tussen behandeling en wonen, tussen zorgprofessional en wijkagent. Niet als bijproduct van goede bedoelingen, maar als kerntaak. Anders blijft een succesvolle aanpak steken in losse proefprojecten.

Samen aan zet

Extramuralisering is in onze ogen niet te ver gegaan – en kan dat ook niet zijn. Maar het proces is wel kwetsbaar voor twee verkeerde reacties. De eerste is mensen terugduwen richting instellingen. De tweede is mensen achterlaten in een samenleving die te veel van hen vraagt. Beide vormen uiteindelijk hospitalisering. Alleen valt de tweede minder op — totdat de wijkagent belt.

De echte vraag is dus niet of extramuralisering te ver is gegaan. De vraag is of we bereid zijn de ondersteuning te organiseren die nodig is om haar te laten slagen. Ondersteuning die meebeweegt. Eigen regie die past bij wie iemand werkelijk is. Een betekenisvolle rol voorbij die van patiënt of cliënt. Niet meer instellingen, maar ook geen kille zelfredzaamheid — wél inclusie die haar naam waard is.

De ggz-sector staat daarin niet aan de zijlijn. We werken aan het versterken, flexibiliseren en verbinden van outreachende zorg. Maar echte inclusie vraagt samenwerking: met gemeenten, woningcorporaties, politie, sociaal domein én met mensen die deze zorg zelf nodig hebben. Het vizier van maatschappelijke partners hoeft niet minder kritisch te zijn – wel preciezer in wie verantwoordelijk wordt gehouden. En wij — wij vragen niets wat we zelf niet ook bereid zijn te leveren.​​​​​​​​​​​​​​​​